国办发[2015]57号文：大病保险将以医疗费用作标准

　　国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称国办发[2015]57号），部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。

　　防止发生家庭灾难性医疗支出
　　国办发[2015]57号提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

　　大病保险保费实行单独核算
　　国办发[2015]57号明确了五方面的工作举措。
一是完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。

　　二是提高保障水平。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。

　　三是加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

　　四是规范大病保险承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。规范大病保险招标投标与合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。

　　五是严格监督管理。强化大病保险运行的监管，督促商业保险机构提高服务质量和水平，并主动接受社会监督。加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

 

　　大病患者实际报销比例提高
　　国办发[2015]57号强调，要加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策，科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。

　　城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2012年以来，各地相继启动了城乡居民大病保险试点工作，目前已经覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10－15个百分点，有效解决了群众因大病致贫、返贫问题。

　　解读一　大病如何界定？
　　河北省承德市年仅2岁的宝宝，因患先天性心脏病到北京住院治疗，花去医疗费用11.5万余元。出院结算发现，由于她参加了2015年度的城镇居民医疗保险，医保基本基金报销了5.25万元，大病保险又报销了1.78万元。

　　从宝宝的例子可以看到，大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障。

　　“国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，“这个病就是大病”。

　　在界定大病保险的标准上，各试点地方有不同的做法，如河南省参加“城镇居民医保”的居民，只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的“二次报销”；甘肃省规定，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。

　　解读二　看病负担能减轻多少？
　　“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

　　江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

　　朱铭来说，意见在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”；二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。

　　解读三　“双保险”还不能报销的部分怎么办？
　　“全面实施大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人在对意见进行解读时表示，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，才能更好地避免因病致贫和因病返贫。

　　江西省上饶市信州区的低保户鄂建英在丈夫车祸去世后又被查出患乳腺恶性肿瘤，治疗费用花了21万元。基本医疗保险和大病保险为她报销了一多半的花费，而除去基本医疗和大病保险报销，她还得到了5万元的大病关爱金和1.6万元的大病救助金。这些资金主要来源于财政拨款、社会捐助、慈善救助等。

　　中国卫生经济学会副会长张振忠认为，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，有助于形成保障合力，关键是要尽快建立信息共享机制，切实做好制度之间的“无缝衔接”。

　　政策回顾——国务院“六连发”解决看病难
　　2月政策：《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》
　　目的：加强对药品价格执行情况的监督检查,坚持药品集中采购，减轻用药负担。

　　3月政策：《乡村医生队伍建设的实施意见》
　　目的：解决农村“人才引不来，来了留不住”的困境,农民看病不出乡。

　　4月政策：《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》
　　目的：重点救助最低生活保障家庭成员和特困供养人员，并逐步将低收入困难群众纳入救助范围。

　　5月政策：《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》
　　目的：对医院进行改革，破除以药养医、破解看病扎堆。

　　6月政策：《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》
　　目的：满足多样化看病需求，增加医疗服务供给，缓解挂号难、床位不足、老年康复护理等医疗服务矛盾。

　　8月政策：《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》
　　目的：明确发生高额医疗费用，可能导致家庭灾难性医疗支出，就可认定为大病。避免得大病“一夜回到解放前”。